唐山市人民政府办公室

关于印发《唐山市重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》的通知

唐政办字〔2022〕69号

各县（市、区）人民政府、各开发区（管理区）管委会，市政府有关部门、市直有关单位：

《唐山市重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》已于2022年4月29日经市政府16届第13次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

唐山市人民政府办公室

2022年5月13日

唐山市重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法

第一条 为进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担、防范因病致贫返贫、筑牢民生保障底线，做好我市重特大疾病医疗保障工作，根据《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）、《河北省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（冀政办字〔2021〕157号），结合我市实际，制定本办法。

第二条 健全统一规范的医疗救助制度，2022年实现医疗救助政策全市统一。基本医保、大病保险、医疗救助（以下统称“三重制度”）“一站式”直接结算覆盖特困人员和低保对象。2023年1月1日实现医疗救助基金市级统筹，提高医疗救助基金管理使用效率（具体办法另行制定）。到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体、医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠共同发展的医疗保障体系。

第三条 医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助。低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，按规定给予救助。对不符合低保、特困人员救助供养或低保边缘家庭条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下称因病致贫重病患者），按规定给予一定救助。因病致贫重病患者认定条件，由唐山市民政局会同唐山市医疗保障局等相关部门综合考虑家庭经济状况、医疗费用支出、医疗保险支付等情况另行制定。脱贫人口、返贫致贫人口、未纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，按照我市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关政策规定给予救助。各县（市、区）政府、各开发区（管理区）管委会规定的其他特殊困难人员，按上述救助对象类别由其给予相应救助。

第四条 实施分类参保资助。落实城乡居民基本医保参保财政补助政策，对个人缴费确有困难的群众按规定给予分类资助。特困人员给予全额资助；低保对象、返贫致贫人口按90%的比例给予定额资助；纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，按照我市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略中其他脱贫人口参保资助政策执行。困难群众具有多重特殊身份属性的按就高不就低的原则享受参保资助，不得重复资助。

第五条 规范统一医疗救助水平，明确困难群众医疗救助标准如下：

（一）普通医疗救助

特困人员、低保对象不设起付标准。低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口起付标准为3000元。因病致贫重病患者起付标准为8500元。申请人在定点医药机构发生的门诊慢特病或住院政策范围内医疗费用，经基本医疗保险、城乡居民大病保险报销后的个人负担部分，在年度救助限额内对特困人员按80%给予救助，对低保对象按70%给予救助，对低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者按67%给予救助。救助对象年度救助累计限额不超过5万元。

（二）重特大疾病医疗救助

对规范转诊且在省域内定点医疗机构就医的救助对象，经“三重制度”综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助。对超过救助年度最高支付限额以上的自付医疗费用，超出部分按一定比例救助：特困人员、低保对象按80%标准救助，年度救助累计限额不超过8万元；其他救助对象按70%标准救助，年度救助累计限额不超过6万元。

困难群众具有多重特殊身份属性的按就高不就低的原则享受救助，不得重复救助。

第六条 完善托底救助保障措施。巩固住院救助水平，统筹加强困难群众门诊慢性病、特殊疾病救助保障，门诊和住院救助共用年度救助限额，统筹资金使用，着力减轻救助对象门诊慢性病、特殊疾病医疗费用负担。通过明确诊疗方案、规范诊疗、提高医保目录药品使用率等措施降低医疗成本，减少困难群众政策范围外就医费用。

第七条 增强基本医疗保险保障功能。完善统一的城乡居民基本医疗保险制度，巩固住院待遇保障水平，县域内政策范围内住院费用报销比例总体稳定在70%左右。规范门诊慢性病、特殊病保障范围。进一步优化高血压、糖尿病（以下统称“两病”）门诊用药保障机制，确保“两病”患者用药保障和健康管理全覆盖，切实降低“两病”并发症、合并症风险。

第八条 提高大病保险保障水平。巩固大病保险保障水平，全面落实参保城乡居民大病保险起付线降低并统一至我市上年居民人均可支配收入的50%，政策范围内支付比例稳定在60%以上。在全面落实大病保险普惠待遇政策基础上，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施起付线降低50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线的倾斜保障政策。

第九条 规范救助费用保障范围。医疗救助用于保障困难群众政策范围内基本医疗需求。医疗救助基金原则上按照国家规定的基本医保支付范围支付药品、医用耗材、诊疗项目费用，除国家另有明确规定外，各地不得自行制定或用变通的方法擅自扩大医疗救助费用保障范围。救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的门诊费用、住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用，按规定纳入救助保障。

第十条 建立因病致贫和因病返贫双预警机制。实施医疗救助对象信息动态管理。依托省级防范化解因病返贫致贫预警监测平台，对低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口中经基本医保、大病保险等支付后个人年度累计负担的医疗费用超过全省上年农村常住居民人均可支配收入50%的，纳入医疗保障部门因病返贫预警监测范围。对参加城乡居民基本医疗保险的普通居民中经基本医保、大病保险等支付后个人年度累计负担的医疗费用超过全省上年农村常住居民人均可支配收入的，纳入医疗保障部门因病致贫预警监测范围。医疗保障部门每月将因病返贫和因病致贫预警监测数据推送同级民政、乡村振兴部门。民政、乡村振兴部门按规定将符合条件人员分别纳入监测范围，每月推送给医疗保障部门。医疗保障部门将符合医疗救助条件的对象及时纳入救助范围。

第十一条 建立依申请救助帮扶机制。按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助，合力防范因病致贫返贫风险。已认定为低保对象、特困人员的，直接获得医疗救助；畅通低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者医疗救助申请渠道，确保符合条件的救助对象及时享受救助。加强医疗救助、临时救助、慈善救助等衔接，提高综合保障能力，精准实施分层分类帮扶。根据家庭经济状况、个人实际费用负担情况合理确定综合救助水平。

第十二条 引导慈善救助积极参与。鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病项目，发挥补充救助作用。规范互联网个人大病求助平台信息发布，推行阳光救助。支持医疗救助领域社会工作服务和志愿服务发展，丰富救助服务内容。根据经济社会发展水平和各方承受能力，探索建立罕见病用药保障机制，整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，实施综合保障。建立慈善参与激励机制，落实相应税收优惠、费用减免等政策。

第十三条 鼓励医疗互助和商业健康保险发展。支持开展职工医疗互助，规范互联网平台互助，加强风险管控，引导医疗互助健康发展。支持商业健康保险发展，满足基本医疗保障以外的保障需求。鼓励商业保险机构发展针对困难群众的保险业务，在产品定价、赔付条件、保障范围等方面进行适当倾斜。

第十四条 全面推进一体化经办。细化完善救助服务事项清单，出台医疗救助经办管理服务规程，做好救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等经办服务。推动实行“一站式”服务、“一窗口”办理，提高结算服务便利性。推动基本医保和医疗救助服务融合，依托全国统一的医疗保障信息平台，依法依规加强数据归口管理。完善定点医疗机构履行协议考核办法，突出行为规范、服务质量和控制考核评价，完善定点医疗机构退出机制，强化定点医疗机构费用管控主体责任。统一基金监管，做好费用监控、稽查审核，保持打击欺诈骗保高压态势，对开展医疗救助服务的定点医疗机构实行重点监控，确保基金安全高效、合理使用。

第十五条 优化救助申请审核程序。简化申请、审核、救助金给付流程。对低保对象、特困人员进行系统标识，实行按月动态调整。将低保对象、特困人员直接纳入省内“一站式”结算，待条件成熟后，纳入跨省直接结算，探索完善其他救助对象费用直接结算方式。加强部门工作协同，全面对接社会救助经办服务，按照职责分工做好困难群众医疗救助申请受理、分办转办及结果反馈。动员基层干部，依托基层医疗卫生机构，做好政策宣传和救助申请委托代办等，及时主动帮助困难群众。

第十六条 提高综合服务管理水平。明确各级各类医疗机构功能定位，建立救助对象基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。发挥家庭医生签约团队作用，引导救助对象首先到基层医疗卫生机构就诊,对超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，按要求逐级规范转诊,促进合理就医。经基层首诊转诊的低保对象、特困人员在市域内定点医疗机构住院，持医保卡、有效身份证件和民政部门出具的低保、特困相关证明（证件）办理入院手续，与医疗机构签订“先诊疗，后付费”协议后，直接住院治疗，无需交纳住院押金。强化医疗服务质量管理，规范医疗行为，严控药品、耗材、检查化验费用占比和目录外费用占比，严控不合理费用支出。做好救助对象省域外网上异地就医备案、异地安置和省域内定点医疗机构就医，执行户籍地所在统筹地区救助标准。未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。

第十七条 强化组织领导。要建立党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制。将困难群众重特大疾病医疗救助托底保障政策落实情况作为加强和改善民生的重要指标，纳入医疗救助工作绩效评价。各县（市、区）、各开发区（管理区）要加强政策宣传解读，及时回应社会关切，营造良好舆论氛围。

第十八条 健全跨部门、多层次、信息共享和交换机制，每月5日前，民政、乡村振兴部门将新增核准身份信息的资助参保对象和退出人员名单以部门文件抄送同级财政、医疗保障、税务部门。财政部门做好资助资金保障，医疗保障部门做好财政资金资助申报、参保身份变更和医疗保障待遇变更，税务部门根据医疗保障部门变更后的参保身份信息开展个人费用征缴工作。适应人口流动和参保需求变化，灵活调整救助对象参保缴费方式，确保及时参保、应保尽保。

第十九条 凝聚工作合力。建立健全部门协同工作机制，加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统筹协调。医疗保障部门要统筹推进基本医保、大病保险和医疗救助制度改革和管理工作，落实好医疗保障政策。民政部门要做好低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员等救助对象认定工作，会同相关部门做好因病致贫重病患者认定和相关信息共享，支持慈善救助发展。财政部门要按规定足额安排上缴基金。卫生健康部门要强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗。税务部门要做好基本医保保费征缴相关工作。银保监部门要加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管，规范商业健康保险发展。乡村振兴部门要做好农村易返贫致贫人口监测和信息共享。工会要做好职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶。

第二十条 强化基金预算管理。在确保医疗救助基金安全运行基础上，统筹协调基金预算和政策制定，各级政府要落实医疗救助投入保障责任。拓宽筹资渠道，动员社会力量，通过慈善和社会捐助等多渠道筹集资金，统筹医疗救助资金使用。加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。推动医疗救助统筹层次与基本医保统筹层次相协调，提高救助基金使用效率。

第二十一条 夯实基层能力建设。加强基层医疗保障经办队伍建设，根据参保人数和医疗救助对象人数，统筹医疗保障公共服务需求和服务能力配置，实现市、县、乡、村全覆盖，做好相应保障。积极引入社会力量参与经办服务，大力推动医疗救助经办服务下沉，重点提升信息化和经办服务水平。加强医疗救助政策和业务能力培训，提升基层经办队伍服务能力水平。

第二十二条 本办法自印发之日起执行，有效期5年。2016年1月15日印发的《唐山市重特大疾病贫困患者医疗救助实施办法》（唐民通〔2016〕2号）同时废止。

第二十三条 本办法具体解释工作由市医疗保障局承担。

《唐山市重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》政策解读

一、出台背景

为进一步减轻我市困难群众和大病患者医疗费用负担、防范因病致贫返贫、筑牢民生保障底线，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活，同时避免过度保障，根据《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）、《河北省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（冀政办字〔2021〕157号）精神，经市政府同意，市医保局会同市财政局、市乡村振兴局、市民政局、市卫健委、市银保监分局、市总工会、国家税务总局唐山市税务局联合起草了《唐山市重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》（以下简称《办法》），经市政府常务会议审议通过，以市政府办公室文件印发。

二、重点内容

（一）普通医疗救助

1.特困人员、低保对象不设起付标准。

《河北省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（以下简称意见），“特困人员、低保对象不设起付标准”，拟定我市特困人员、低保对象不设起付标准。

2.低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口起付标准为3000元。

省《意见》，“低保边缘家庭成员起付标准按所在统筹地区上年居民人均可支配收入的10%左右确定”，我市上年居民人均可支配收入为34871，拟定低保边缘家庭、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口起付标准为3000元。

3.因病致贫重病患者起付标准为8500元。

省《意见》，“低保边缘家庭成员起付标准按所在统筹地区上年居民人均可支配收入的10%左右确定，因病致贫重病患者按25%左右确定”，拟定因病致贫重病患者起付标准8500元。

4.申请人在定点医药机构发生的门诊慢特病或住院政策范围内医疗费用，经基本医疗保险、城乡居民大病保险报销后的个人负担部分，在年度救助限额内对特困人员按80%给予救助。

省《意见》，门诊和住院救助共用年度救助限额，统筹资金使用，着力减轻救助对象门诊慢性病、特殊疾病医疗费用负担。原我市民政局等5部门印发的《唐山市重特大疾病贫困患者医疗救助实施办法》（唐民通﹝2016﹞2号），（以下简称2号文）对特困供养人员按100%给予救助。参照我市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关政策，拟定按80%给予救助。

5.对低保对象按70%给予救助，

原我市《 2号文》规定低保对象按70%给予救助。参照省《意见》，“在年度救助限额内，对低保对象、特困人员符合规定的医疗费用救助比例不低于70%”，拟定按70%给予救助。

6.对低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者按67%给予救助。

省《意见》，“在年度救助限额内，对低保对象、特困人员符合规定的医疗费用救助比例不低于70%，其他救助对象救助比例略低于低保对象，相差不超过3个百分点”，拟定低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者按67%给予救助。

7.救助对象年度救助累计限额不超过5万元。

参照我市各县（市、区）前期执行相关政策救助最高限额5万元，并结合其他地市标准（承德7万、石家庄3万、保定3万、沧州3万、衡水3万、定州3万、邢台3万、张家口转发省文件）拟定救助对象年度救助限额为不超过5万元。

（二）重特大疾病医疗救助

省《意见》，“对规范转诊且在省域内定点医疗机构就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助，具体救助标准由各市政府、雄安新区管委会根据实际确定，避免过度保障”。参照我市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关政策，“脱贫人口中特困人员、低保对象、过渡期内乡村振兴部门认定的返贫致贫人口、易返贫致贫人口经住院救助后，对超过住院救助年度最高支付限额以上的自付医疗费用，超出部分按90%比例救助，年度最高救助限额不超过20万元。其他脱贫人口逐步降低救助标准,2022年救助比例90%,2023年-2025年救助比例每年下调2个百分点，2026年不再享受重特大疾病救助”。设置我市重特大疾病医疗救助。

1.特困人员、低保对象按80%标准救助，年度救助累计限额不超过8万元。

参照我市原《 2号文》政策，重点救助对象每年自负费用在5万元以上的按80%标准救助，最高救助8万元，拟定特困人员、低保对象按80%标准救助，最高救助不超过8万元。

2.其他救助对象按70%标准救助，年度救助累计限额不超过6万元。

参照我市原《 2号文》政策，低收入救助对象每年自负费用在5万元以上的按60%标准救助，最高救助6万元。考虑到普通医疗救助按67%给予救助，拟定按70%标准救助，最高救助不超过6万元。

（三）规范救助费用保障范围

医疗救助用于保障困难群众政策范围内基本医疗需求。医疗救助基金原则上按照国家规定的基本医保支付范围支付药品、医用耗材、诊疗项目，除国家另有明确规定外，各地不得自行制定或用变更的方式擅自扩大医疗救助费用保障范围。救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的门诊费用、住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。

此处“门诊费用”仅限于脱贫人口救助对象在我市定点医药机构发生的门诊费用。经测算，如果全市救助对象门诊发生费用，我市救助基金无法承受。